مشخصات گزارشگر شغل: پزشک عمومیپرستارداروسازسایر آدرس: 1.مشخصات بیمار: آدرس بیمار: جنسیت: زنمرد باردار: بلهحیر شیردهی: بلهخیر ۲.عوارض مشاهده شده: لطفا هر گونه عرضه و درمان انجام شده را شرح دهید: ۳.تاریخ شروع عوارض: ۴.عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ ۵.سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار: ۶.سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...): ۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟ بلهخیردارو قطع نشده ۸.آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ بلهخیرنمیدانم ۹.سرانجام عارضه دارویی: عدم بهبودینقص عضومرگبهبودیسایر ۱۰.آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است? بلهخیر ۱۱. یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده: ۱۲.دارو(های) مشکوک به عارضه:: نام دارو شکل و قدرت دارویی* دوز مصرف روزانه طریقهی مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف تولید کننده شماره سری ساخت ۱۳.سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه: نام دارو شکل و قدرت دارویی* دوز مصرف روزانه طریقهی مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف تولید کننده شماره سری ساخت توضیحات اضافی: * منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثره دارو در شکل دارویی مصرف شده می باشد. (به عنوان مثال: آمپول 50 میلی گرمی، قرص 100 میلی گرمی و ...)